INSCHRIJVEN

Inschrijfformulier

Algemeen lid (€60.00)

Donateur (€35.00)

Selecteer je betaaltermijn

algemeen lid

Selecteer je betaaltermijn

Donateur

Voornaam

* Voornaam

Text field can not be left blank.

Please enter valid data.

This first name is invalid. Please enter a valid first name.

Achternaam

* Achternaam

Text field can not be left blank.

Please enter valid data.

This last name is invalid. Please enter a valid last name.

Geslacht

Man

Vrouw

Please select one.

Please enter valid data.

Geboortedatum

* Geboortedatum

Selecteer je geboortedatum

Invalid Date.

Geboortedatum

Adres

Straat en huisnummer

* Straat en huisnummer

Text field can not be left blank.

Please enter valid data.

Woonplaats

* Woonplaats

Text field can not be left blank.

Please enter valid data.

Postcode

* Postcode

Text field can not be left blank.

Please enter valid data.

Contactgegevens

Email Address

* Email Address

Email Address can not be left blank.

Please enter valid email address.

This email is already registered, please choose another one.

Telefoonnummer

* Telefoonnummer

Text field can not be left blank.

Please enter valid data.

Please enter at least 10 characters.

Maximum 11 characters allowed.

Please enter valid data.

Opleiding

* Opleiding

Text field can not be left blank.

Please enter valid data.

Profiel

Wachtwoord

* Wachtwoord

Password can not be left blank.

Please enter valid data.

Please enter at least 6 characters.

Wachtwoord

Strength: Very Weak

School

* School

Selecteer je school

NHL-Stenden

HVHL

RUG

Please select atleast one option.

Please enter valid data.

Profielfoto

Drop file here or click to select.

Please select file.

Invalid file selected.

Opmerking

This Field can not be left blank.

Please enter valid data.

Algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

Please check.

Please enter valid data.

https://huizebacchus.nl/voorwaarden/

Incasso

Ik geef een incasso machtiging voor het lidmaatschap.

Please check.

Please enter valid data.

Incasso machtiging

Betaalmethode

Mollie

Hoe wil je betalen?

Automatische incasso

Manual Payment

Bedankt!! Klik op inschrijven om door te gaan.

Inschrijven